1. 주치의(Médecin traitant)
만 16세 이상의 피 보험자는 자신의 주치의를 선정 해 야 합니다.
주치의가 아닌 다른 의사의 검진을 받기전에 먼저 주치의의 진료를 받아야 제대로 의료 수가의 환불을 받 을 수 있습니다.
주치의는 제1 지구( 의료 협정 수가 적용 ) 또는 제2지구( 임의 의료 수가)의 일반의(generalist) 또는 전문의(Spécialiste)중에서 본인이 원하는 의사를 주치의로 선정하면됩니다.
단 다음 각호의 전문의의 진료를 받기원한다면 주치의를 거치지 않고 바로 진료를 받 을 수 있습니다.
-임신 검사 와 임신 정기 검진과 약복용으로 낙태 ( IVG=Interruption volontaire de grossesse)
- 녹내장(glaucome)검사와 정기 검진
- 정신병의사(psychiatres)( 16세에서 25세 까지)
- 소아과 의사(pédiatres)
주치의를 지정하지 않은 환자가 주치의가 아닌 타의사의 직접 진료를 받는다면, ;
- 의료 수가의 환불의 불이익을 받게됩니다( 협정 의료 수가의 30% 선)
- 진료비의 할증액을 부담 하게됩니다( 협정 의료 수가 초과 진료비는 의료 보험 공단에서 환불 해 주지 않습니다)
2. 의료 수가 환불
진료 절차를 준수 여부에따라 의료 수가 환불 요율이 달라집니다.
2.1 주치의를 거친 진료 절차를 준수하엿을때 의료 수가 환불 내역 :Parcours de soins
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구분 |
주치의 (médecin traitant) |
(주치의와 진료 협력) 의사 (Médecin correspondant)
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제1 구역 |
협정 진찰비 |
환불 액 |
협정 진찰비 |
환불 액 |
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일반의(généraliste) |
22유료 |
70% |
25유료 |
70% |
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전문의(spécialiste) |
25유료 |
70% |
28유료 |
70% |
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전문의(spécialiste) |
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41료(1) |
70% |
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제2구역 |
협정 진찰비 |
환불 액 |
협정 진찰비 |
환불 액 |
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일반의 |
자유로이(임의)책정 |
22유료의70% |
자유로이9임의)책정 |
22유료의 70% |
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전문의 |
자유로이 책정 |
23유료의 70% |
자유로이 (임의)책정(1) |
41유료의 70% |
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(1) 전문 의 소견(특정 진료)
2.2 주치의를 거치지 않고 진료를 받을 경우(Hors parcours de soins)
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제1구역 |
협정 진료비 |
환불 |
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일반의 |
22유료 |
22유료 기준으로 30% |
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전문의 |
최대33유료 |
25유료 기준으로 30% |
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제2구역 |
협정 진료비 |
환불 |
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일반의 |
진찰비 자유로이(임의)책정 |
23유료 기준으로 30% |
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전문의 |
진찰비 자유로이9임의)책정 |
23유료 기준으로 30% |
3. 환자 개인 분담금(forfait)
2006년 1월1일 부터 사회 보험 의료 공단에서 의료 수가 환불액의 건당 1유료씩은 피보험자(assure)의 개인 부담 입니다.
다음 각호의 경우는 적용 하지 않습니다.
- 해당 년도 기준으로 만 18세 미만의 피 보험자
- 임신 6개월 이상의 임산부와 출산일로 부터 12일 까지 산후 조리를 받는 여성
- 저소득층 의료 보험(CMU)의 보충 보험 수혜자
- 개인분담금(forfait)는 동일 의사가 하루 중 행한 진료 소견서의 4회 까지만 적용한다.
년간 진료 비의 50회( 50유료)싸지 만 적용을한다.
4. 의약품 자기 부담액(Franchise médicament)
2008년 1월 1일 이래로, 의약품과 의 약품 처방전과 환자 운송비의 매 건당 자기 분담액을 적용하여 사회 보험 환불금에서 공제 합니다.
자기분담금은 의약품당 0.50 유료 이며, 의사 처 방전 당 0.50 유료 이고, 환자 운송시 매회당 자체 분담액으로 2유료를 공제 합니다. 단 자기분담액은 년간 50유료 한도내에서 적용합니다.
그렇지만, 의약품 처방과 환자 운송에따른 자기 분담금의 경우 일일 한도액을 적용합니다.
- 즉 의약품 구매시 하루에 2유료 만 적용하고,
- 환자 수송시는 하루 4유료 까지 만 적용합니다.
- 상기 진료비에 관한 자기 부담금 면제의 경우와 같이 동일한 면 제 혜택을 적용합니다.
5. 저소득층을 위한 의료 보험(CMU=Couverture maladie universelle)
2000년 1월 1일 이래로, 기존 사회 보험 의료 공단의 의료 혜택을 받지 못하는 사람은 사회 보험 의료 기초 의료 공단내에, 저소득층을 위한 의료 보험 신청서를 제출하는 싯점에 자동으로 부보됩니다. 저소득 층을 위한 의료 보험에 가입 조건은 프랑스에 합법적으로 거주하고 있는 자입니다.( 주 : 단 외국인의 경우는 입국후 3개월 후에 가입 할 수 잇습니다)
무료 :년간 소득이 8774유료 미만의 저 소득층은 무료로 의료 보험 혜택을 받 을 수 있습니다. 그 이상의 소득자는 본인의 신고 소득에 상기 기준 소득액을 공제한 차액의 8%의 보험료를 부담 해 야 합니다.
주 :피 보험자가 세무당국에 년간 14.700 유료의 소득을 신고 하엿을때,
피보험자가 부담하는 년간 의료 보험료는 14.700-8774=5926 유료 X 8%=474.08 유료 입니다.
주) 2008년 1월1일 부터는 납세자가 세무당국에 신고한 소득액을 세무서에서 직접 의료 보험 공단으로 전송합니다. 따라서 종전처럼 피보험자가 별도로 의료 보험 공단에 소득을 신고 할 필요가 없습니다.
보충 의료(couverture complémentaire) 보험이란 ?
극빈 저소득층에 한해서 무료로 보충의료 보험 혜택을 받 을 수 있 습니다.
무료 혜택을 받 을 수 있는 년간 소득 한도액은 다음과 같습니다. :
- 한 가구당 한사람의 경우는 7447 유료
- 한 가구당 2명의 경우는 11 170 유료
- 한 가구당 3명의 경우는 13 404 유료
- 한 가구당 4명의 경우는 15 638 유료
- ( 그이상의 경우 한 사람당 2 979 유료 추가)
- 저소득층의료 보험 보충 보험 수혜자의 경우, 병원 입원 진료시의 100% 무료 혜택을 받으며, 다음 한도액이내의 안경 구입비 와 의치 (Prothèse dentaire)치료비를 의료 보험 공단에서 전액 부담합니다.
- 안경 테 : 년간 22.87유료 한도내의 안경테 무료
- 단순 교정 안경 알은 54.58유료까지 무료 ; 복합 교정(correction complexe) 경우는 137.20유료까지 무료
- 청각 의치(prothèse auditives) : 첫 의치의 경우는 443.63 유료, 이차 의치는 199.71유료까지 100% 무료
- 저소득층의 의료 보험은 일년 단위로 부여하며, 소득 기준에 부합한다면 매년 갱신 됩니다.
( 자료 » 엥떼레 프리베 2009년 특별호 : 2009년 가족 관리및 실생활백서 69쪽)
6. 프랑스 사회 보험 관련 용어
(1) 장기 치료을 요하는 병(ALD :Affectation de longue durée): 당요 (diabète)또는 알츠하이머 병등 장기 치료를 요하는 병
(2) 사회 보장 보험료 분담 과표(Assiette de cotisation ) : 현직 공무원들의 보수, 그외 직종의 급여성 소득 총액 또는 의무 사회 보험 제도상의 퇴직연금에 상응하는 금액,
(3) 사회 보험 피 보험자 (Assuré social) : 사회 보장 보험제도에 등록된 피 보험자
(4) 사회 보험 권리 소유자(Ayant droit) : 사회 보험 의료 공단에 등록이 되지 않았으나, 다른사람( 부, 모, 남편, 동거인…)를 통하여 의료 보험 혜택을 받는 사람. 사회 보험 제도에 독자적 의료 보험 번호가 없습니다.
(5) 주치의(Médecin traitant) ; 2005년 7월1일 부터 사회 보험 개혁으로생긴 개념입니다. 주치의란 체계적인 진료 절차를 밟기위하여,일반의 또는 전문의의 동의하에, 환자 스스로 지정한 의사를 칭합니다.
(6) 주치의와 진료 협력 의사 (Médecin correspondant) :주치의와 같이 환자 진료에 참여하는 의사입니다.진료 협력 의사란 일반의가 다룰 수 없는 전문적인 분야의 이차적인 진료를 보장합니다. 진료 협력 의사의 주요 업무는 주치의 진료 의뢰에 부응하여, 주치의가 보낸 환자를 접수하여, 장기 치료을 요하는 병의 치료 약정서 작성에 협조하고, 환자에게 행한 진료 기록과 처방전등의 진료 자료를 주치의에게 보내 주는 것입니다.
(7) 사회 보험 참여 구성원(Membre de participation associé(MPA)) : 직접 참여 구성원(MPD) 이 아닌 자로, 사회 보장 당국에 사회 보험 번호를 가진 만 18세 이상의 피 보험자 :
이는 전문직 종사자 이든지 , 개인 이든지 , 소득 여부와는 상관이 없습니다 : 말하자면 사기업체 봉급 생활자, 배우자, 직접 참여 구성원의 자녀, 구직 희망자, 자유 직업인 등등등……
(8) 직접 참여 구성원(Membre de participation direct(MPD)) : 농업, 식품, 환경, 삼림, 국토 개발 등의 정부 공공 기관에 종사하는 현직 공무원들( 연수자 또는 봉급 생활자) 이다., 정부 부서 또는 그와 상응 하는 기관에 소속 되어 있는 공무원, 준 공무원 들입니다.
(9) 공조 진료 절차(Parcours de soins coordonné) :환자가 주치의 또는 다름 의사와 가장 효율적으로 진료을 받 을 수 있도록 주치의와 긴밀한 협조로, 진료 정보를 공유하는 진료 절차를 받는 것입니다. 주치의란 일반의 또는 전문의로,주치의와 더불어 환자 진료에 참여하는 공조 의사(médecin de coordination) 들입니다. 직접 환자를 진료 할 수 있는 안과의사, 산부인과 또는 16세서 25세 간의 환자를 치료하는 정신과 의사는 주치의에게 환자 진료 자료를 넘겨 주도록 권장 합니다. 환자가 주치의를 거치지 않고 직접 진료를 받 을 수 있는 분야의 전문의 진찰을 받기 ㅇ이전에 미리 사회 보험 당국에 주치의 지정 신고를 한 이후에 진료를 받 아 야 합니다.
이 진료 절차는 16세 이상의 피보험자에 해당됩니다 :
다음과 같은 3단계의 장치로 되어 있 습니다.
-일차적으로 주치의를 지정하고 주치의와 일차 진찰 절차를 받습니다.
-주치의의 처방에 따라, ( 진료 공조 의사)로 다른 일반의또는 전문의의 이차적인 진료를 발습니다.
- 햫후 개인 진료 기록에 열람 할 수 있 습니다.
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(10) (보험) 급부(給付) (Prestations) : 현물 보상 이란 진료, 병원 비, 검사 비등의 의료 비를 환불하여 주는 것입니다. 현금 보상은 산재, 불구로 인하여 일어난 급여 손실액을 보상 해 주는 것입니다.
(11) 보상 유예 기간(Stage) : 피 보험자가 보험에 가입후에 비록 보험료는 납부하나, 보상을 받지 않는 기간입니다. 옵션으로 추가로 부보한 분야( 수술, 의치 등)의 경우입니다.
(12) 직권 요금(Tarif d’autorité) : 협정 요금을 적용하지 않는 의사의 진찰비 상환에 적용하는 금액입니다.
(13) 협정 요금(Tarif conventionnel : 사회 보장 당국과 전문의료인들간에 체결한 협정입니다. 의료인들은 이 협정 요금을 적용하여 야합니다. 협정요금은 원칙적으로 사회 보장 당국과 의료 요금 협정에 서명한 의사, 치과 분야 및 의료 부속 기관의 진료시에 적용됩니다.
(14) 사회 보험 책임 요금(Tarif de responsabilité de sécurité social) : 안과, 이비 인후과, 의약 품 등의 환불에 적용하는 요율입니다. 주로 100% 미만이거나 전혀 환불이 되지 않은 경우도 있습니다.
(15) 환자 개인 부담액(Ticket modérateur) : 사회 보험 에 환불을 받 은 후에 환자 개인이 부담하는 금액. 이는 통상적으로 뮈뛰엘에서 상환받는 금액입니다.
(16) 제삼자-지급(Tiers-payant) : 환자가 치료비의 일부 선지급을 피 할 수 있는 제도입니다. 제3자 지급액이란 의무 적으로 가입하는 사회 보험 당국에서 환불받는 부분입니다.
(17) 참고 급여 총액(Traitement de référence brut) : 뮈뛰엘 보험료 산정 과표로 전년도 10월분 보수 총액을 뜻합니다.(자료 : SMAR)
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8번: 기초 으료 보험 (CMU de base) 수혜 대상자는?
97번: 개인별 의약품 분담금
98번: 일반의 진찰료 22 유료
181번: 주치의 신고 양식
216: 주치의 미 지정 상태에서 진료시 진료비 환불 삭감.
2012.5.19게재
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